本专科生国家励志奖学金申请表（样表）

本人情况

姓  名

张三

性别

男/女

出生年月

201X年X月

照片

粘贴电子照片直接打印

民  族

汉/满/回

政治面貌

中共党员/中共预备党员/共青团员/群众

入学时间

201X年X月

学号

所在年级

二/三/四年级

身份证号码

联系电话

 巢湖学院大学          学院（系）              专业 1/2/3  班

曾获何种奖励

1.201X年X月，获（奖项名称）

2.201X年X月，获（奖项名称）

3.201X年X月，获（奖项名称）

按照国家级、省级、市校级顺序填写

家庭经济情况

家庭人口总数

家庭月总收入=家庭人口总数×人均月收入

家庭月总收入

要符合社会现实

人均月收入

要符合社会现实

收入来源

务农/务工/政府救济...

家庭住址

邮政编码

学习成绩

 成绩排名：     /   （名次/总人数）

实行综合考评排名：是□；否□

必修课门，其中及格以上门

指成绩在班级（年级或专业）认定的家庭经济困难同学中排名。

如是，排名：     /     （名次/总人数）

指综合测评在班级（年级或专业）认定的家庭经济困难同学中排名。如排名靠前的同学没有被推荐学院需写情况说明。

申请理由

字数控制在50-100字，如实反映学生家庭经济情况和学习等情况

申请人签名：(手签)                    年     月     日（要符合评审流程时间逻辑）  

院系审核意见

字数控制在50字左右，要用个性化评价反映学生家庭经济情况和学习等情况，所有被推荐同学的审核意见不能完全相同。

（公章）                      年    月    日（要符合评审流程时间逻辑）  

学校审核意见

（公章）                      年    月    日